İndiksüyon (suni sancı) uygulaması

İnduksiyon genel anlamıyla "gebelik ürününün atılmasını sağlamak amacıyla rahmin kasılmaya teşvik edilmesi" anlamına gelmesine karşın, bu yazıda daha çok , bebeğin doğduğunda yaşama şansına eriştiği ileri gebelik haftalarında yapılan induksiyon uygulamalarından söz edilecektir.

Hangi durumlarda induksiyon yapılır?

İnduksiyon, gebeliğin devamı anne hayatı ve/veya bebeğin hayatı açısından sakıncalı olduğu her durumda uygulanır. Anne adayının hayatını kurtarmak amacına yönelik olarak en sık preeklampside, bebek için ise en sık miad geçmesinde kullanılır. Preeklampsi ve özellikle de ağır preeklampsi, tümüyle gebelikte gelişen bir hastalıktır ve en kesin tedavi şekli doğumdur. Preeklampsi tanısı konduğunda ağrılar henüz kendi kendine başlamamış durumdaysa ve sezaryan gerektiren bir durum yoksa induksiyon işlemine başlanarak doğum gerçekleştirilmeye çalışılır. Miad geçmesinde de uteroplasental ünitenin "yaşlanmış" olması bebeğin oksijensiz kalmasına ve ileri durumlarda ölmesine yolaçabileceğinden, sezaryan için başka bir neden yoksa induksiyonla bebeğin doğması sağlanmaya çalışılır.

İnduksiyon nasıl yapılır?

İnduksiyon için, yani rahmi kasılmaya teşvik etmek için çok sayıda yol vardır. En sık kullanılan yol, anne adayına damardan serum içinde oksitosin adı verilen maddenin belli dozlarda verilmesidir. Bu madde esasen doğum başladığında anne adayının hipofiz bezinden salgılanan hormonunun kendisidir. İnduksiyon için geliştirilen sentetik oksitosin (synpitan®) serum içinde sulandırılarak verilir.

Ancak rahmi kasılmaya teşvik etmek bu kadar kolay değildir. Rahimin oksitosine duyarlı hale gelebilmesi ve kasılmaların rahim ağzının açılmasını sağlayabilmesi için rahim ağzında bazı ön hazırlıklar gerçekleşmelidir. Rahim ağzı gebe olmayan bir kadında sert ve kapalı bir yapıdır. Gebeliğin başlamasıyla yumuşar ve bu yumuşama gebeliğin sonuna kadar artarak devam eder. Gebeliğin sonlarına doğru rahim ağzında meydana gelen değişiklikler bu yapının daha da yumuşamasına, uzunluğunun azalmasına ("silinme") ve rahim kasılmaları ve önde gelen kısmın (baş gelişinde bebeğin başı, makat gelişinde makat kısmı) baskısıyla açılmasına neden olur. İşte induksiyon ve induksiyon öncesi işlemler, henüz zamanı gelmediğinden kendinden gerçekleşmeyen, ya da gerçekleşemeyen bu olayların suni olarak gerçekleştirilmesidir.

Rahim ağzındaki bu fizyolojik olayları en iyi şekilde taklit edebilmek için öncelikle rahim ağzı iyi bir şekilde değerlendirilmeli ve gerekli durumlarda rahim ağzı ön hazırlık bazı işlemlerle taklit edilmelidir.

Bu amaçla vajinal muayene yapılır ve rahim ağzının nitelikleri, gelen kısmın özellikleri bir arada değerlendirilerek ön hazırlık gerekip gerekmediğine karar verilir. Miadına yakın olan ya da miad geçmesi olan anne adaylarında rahim ağzında ön hazırlık aşaması genellikle kendiliğinden tamamlanmış olup, doğum için yalnızca oksitosinin hipofiz adı verilen beyinde yerleşik salgı bezinden salgılanması beklenmektedir.

Rahim ağzının ön hazırlığa ihtiyacı olup olmadığını belirlemek için doğumu gerçekleştirecek doktor Bishop puanlaması adı verilen incelemeden faydalanır.
 

BISHOP PUANLAMASI
Puan	0	1	2	3
Rahim ağzında silinme (%)	0	40-50	60-70	80 ve daha fazla
Rahim ağzında açıklık	0	1-2	3-4	4'den fazla
Rahim ağzının kıvamı	sert	yumuşamaya başlamış	yumuşak	-
Rahimağzının konumu	arkada	ortada	önde	-
Önde gelen kısmın doğum kanalında ilerleme durumu	hareketli (henüz doğum kanalına girmemiş)	-1/-2 (doğum kanalına yeni girmiş)	0 (doğum kanalının tam ortasında)	+1/+2 (doğum kanalında oldukça ilerlemiş ve çıkım noktası olan +5'e yaklaşmış

Bishop puanı uygun olmayan rahim ağzı bulguları varlığında ön hazırlığı gerçekleştirmek ve rahim ağzını induksiyona hazır hale getirmek için oksitosin verilmeye başlamadan önce rahim ağzına vajinal yolla prostaglandin içerikli bazı ilaçlar uygulanır. Belli bir süre sonra (4-12 saat sonra) rahim ağzı Bishop puanı tekrar değerlendirilir ve gerekli yumuşama, konum değişikliği gibi hazırlıklar oluşmamışsa işlem tekrarlanır. Bishop puanı yeterli hale getirildiğinde induksiyona başlanır. Bishop puanı düşük olmasına rağmen ön işlem yapılmadan başlanan induksiyon uygulamalarında başarı şansı düşükken, uygun Bishop puanında yapılan uygulamalarda başarı oranı yüksektir. Burada başarı, rahim ağzında doğum kasılmalarının başlatılması anlamında kullanılmaktadır.

Tüm bu ön hazırlıklar boyunca ve induksiyon işlemine geçilmeden önce bebeğin iyilik halinin çeşitli testlerle değerlendirilmesi şarttır. Bu amaçla yapılan NST değerlendirmesinde fetal distres (bebeğin sıkıntıda olması) şüphesi varlığında induksiyon uygulanması fetal distresi ağırlaştırabileceği gibi, "sıkışmış" olan bir bebeğe müdahalede gecikmelere yol açabilir.

İnduksiyon bu konuda deneyimli bir hemşire ya da ebe tarafından doktorun direktiflerine göre uygulanır. Düşük dozlarla başlayan induksiyon gerçek doğum ağrıları oluşana kadar (10 dakikada üç kez gelen ve 40-50 saniye süren kasılmalar) belli bir doza kadar artırılarak devam eder.

İnduksiyon başladıktan sonra induksiyonun başarılı olup olmadığını değerlendirmek amacıyla genellikle 2 saatlik aralıklarla vajinal muayene yapılır ve rahim ağzındaki değişiklikler değerlendirilir. İki muayene arasında rahim ağzı değişikliklerinin devam ediyor olması (rahim ağzının açılmaya başlaması) induksiyonun başarılı olduğunu gösterir.

İki saat boyunca rahim ağzı bulgularında bir değişiklik olmaması durumunda induksiyon "başarısız" olarak değerlendirilir ve işleme son verilir. Başarısız induksiyon durumunda iki farklı yol izlenebilir: Anne adayı ve/veya bebek iyi durumdaysa belli bir süre sonra induksiyon tekrar denenir, ya da doğum sezaryenle gerçekleştirilir. Başarısız induksiyon durumlarında sıklıkla ikinci yol tercih edilir ve doğum için sezaryen kararı verilir.

İnduksiyonun riskleri nelerdir?

İnduksiyon basit bir müdahale değildir. Dikkatli bir değerlendirme sonrası başlanmalı, doz artırımını yapan hemşire ya da ebe tecrübeli olmalı, bebeğin durumu ve rahim ağzı bulgularının ilerlemesi düzenli olarak kontrol edilmelidir.

Başarısız induksiyon

İnduksiyonun en büyük riski başarısız olması durumunda doğumun sezaryenle gerçekleşmesi zorunluluğudur. Doğum kararı bir kez verildikten sonra uygulanmalı ve vajinal yolla doğumu gerçekleştirmek için yapılan induksiyon başarısız olduğunda doğum sezaryenle gerçekleşmelidir.

Fetal distres gelişmesi (bebeğin sıkıntıya girmesi)

İnduksiyon genellikle doğal rahim kasılmalarından daha düzenli ancak daha güçlü kasılmalara neden olur ve rahim ağzının tam açık olması doğal kasılmalara göre daha kısa zamanda gerçekleşir. Bu da bazı durumlarda ve özellikle de bebeğin miad geçmesi ya da gelişme geriliği gibi nedenlerle "enerji depolarının" yetersiz olduğu durumlarda fetal distres gelişimine neden olabilir. İnduksiyon uygulanması esnasında fetal distres geliştiğinde önce doz azaltılır ve çeşitli önlemlerle fetal distres giderilmeye çalışılır. Bu önlemlere rağmen fetal distres düzelmezse doğum sezaryenle gerçekleştirilir.

Hiperstimulasyon

Hiperstimulasyon, "aşırı uyarılma" anlamına gelen bir kelimedir. İnduksiyon dozunun yüksek olması veya rahim kasının normal dozlara bile aşırı duyarlı olması durumunda hiperstimulasyon gelişir ve çok şiddetli kasılmalar meydana gelir. Bu nadir görülen bir durum olmakla beraber tanısı geç konduğunda veya gerekli önlemler alınmadığında "uterus rüptürüne" (rahmin yırtılmasına) ve/veya bebeğin oksijensiz kalarak ölmesine neden olabilir.

Doğum sonrası kanama

İnduksiyon uygulamasının ender görülen bir yan etkisidir. Özellikle gereğinden yüksek dozlarda yapılan uygulamalarda, induksiyonun uzun sürmesi durumunda rahim kasları "yorulduğundan" bebek doğduktan sonra rahim yeterince kasılamaz ve kanamaya neden olur.

Uterus rüptürü (rahim yırtılması)

Günümüzde induksiyon esnasında uterus rüptürü (yırtılması) çok ender görülen bir durumdur. Uterus kasının rüptürü (yırtılması) şiddetli kanamaya yol açan ve sıklıkla histerektomi ("rahimin alınmasını") gerektiren bir durumdur. Yetersiz inceleme, tecrübesizlik, ihmal ve rahmin aşırı hassas yapısına bağlı olarak meydana gelebilir.

Hangi durumlarda induksiyon sakıncalıdır?

İnduksiyonun kesinlikle sakıncalı olduğu durumlar vajinal doğumun kesinlikle mümkün olmadığı durumlardır: Placenta previa, pelvis darlığı, bebeğin yan durması bunlar arasında en önemlileridir. Yine ağır fetal distres de beklenmemesi ve bebeğin acil olarak doğurtulması gerektiği bir durum olduğundan bu grupta sayılabilir.

İnduksiyon yapılmasının sakıncalı olabileceği diğer durumlar arasında rüptür riskinin yüksek olduğu çoğul gebelik, makat gelişi, önceden sezaryenle doğum yapmış olmak (özellikle klasik insizyonla yapılmış sezaryenler), iri bebek şüphesi, çok sayıda doğum yapmış olmak ve fetal distres şüphesi sayılabilir. Bu durumlarda her anne adayı ayrı ayrı değerlendirilerek induksiyonun sakıncalı olup olmadığına karar verilir.